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Hernán Ramos: “Las políticas públicas deben enfocarse en que el sistema de salud sea financiado correctamente”
Adrian Moscoso
Publicado 5:36 pm, 6 enero, 2023
El gerente de la Asociación de Clínicas Particulares del Perú analizó la situación del sistema de salud pública peruana y recordó que el 95% de peruanos asegurados se encuentra bajo el cuidado del Estado. En esa línea, marcó postura sobre algunas de las estrategias que podrían seguir el sector público para brindar una atención de calidad a los peruanos. Así, Ramos consideró que se tiene que buscar cómo «el sistema público le dé garantía a los pacientes pues, de lo contrario, es como si el Estado le estuviera diciendo a los peruanos que se resignen con el servicio de salud que les puede dar».
La salud púbica enfrenta, constantemente, una crisis debido a la falta de políticas que permitan implementar mejores servicios para los peruanos. Entre los tantos problemas que salen a la luz, respecto a la infraestructura, falta de personal y demás, se suma la alta cantidad de ministros que han pasado por el sector durante tres meses. Esto último genera que las estrategias que se quieran implementar se traben o no se concreten.
Además, a este escenario se suma una serie de iniciativas legislativas que buscan socavar el trabajo que realiza el sector de salud privado, que acoge hasta el 9% del total de usuarios de salud. Para tener una radiografía de la situación de la salud en el Perú y los retos que se deben superar este 2023, Vigilante.pe conversó con Hernán Ramos, gerente de la Asociación de Clínicas Particulares del Perú.
¿Cómo se puede entender la situación del sector salud en la actualidad?
Desde la ACP hicimos una revisión de varios gastos en el sector salud. Lo primero para comentar es que, según los datos oficiales de la Superintentendencia Nacional de Salud (Susalud) del 2022, cerca del 98% de la población está asegurada. Es decir, aparentemente, el objetivo del aseguramiento universal está muy cerca de lograrse. De este porcentaje, 32 millones de peruanos que supuestamente tiene una cobertura, el 95% se encuentra asegurada en una institución financiadora pública, digamos como el Sistema Integrado de Salud (SIS), que al 2022 informó que tenía más de 20 millones de afiliados. Cabe recordar que este es un sistema de seguros financiado por los impuestos directos o indirectos de los peruanos. Por otro lado, hay 10 millones de afiliados a EsSAlud. Esto quiere decir que solo entre SIS y EsSalud hay más de 30 millones.
Esto significa que, dependiendo de los datos, hay entre 5 y 9% al sector privado. Hay que entender que el financiamiento es principalmente pública, no privada.
Un estudio de Videnza y Comex detalla que el 80% de las camas, que es un indicador de la oferta, le pertenece al sector público. Es decir, que son del seguro social, hospitales, de las Fuerzas Armadas, de los gobiernos regionales, etc. Si solo el 20% de las camas son del sector privado. Esto es un indicador del tamaño de la oferta que no es lo mismo que el número de establecimientos. En ese punto, hay como 20 mil establecimientos de salud a nivel nacional, de los cuales la mitad son públicas y las otras privadas. Sin embargo, cuando hablamos de camas, este es principalmente público. El Hospital Rebagliati puede tener 2 mil camas y, en cambio, una clínica puede tener 200 o 300 camas.
Además, el 90% de la oferta del nivel es de tercer nivel de atención. Uno podría decir que está bien porque normalmente escuchamos a los políticos hablar en fortalecer el primer nivel, que sea el eje de la atención primaria. Pero cuando uno revisa las cifras, se da cuenta de que la gran mayoría de establecimientos son de primer nivel de salud y, este, tiene graves problemas como la falta de capacidad para resolver los problemas de salud que tienen las personas.
¿A estos datos, se suman otros relevantes?
Hay un dato importante que publicó Videnza que muestra que, con respecto al 2019, durante el primer semestre del 2022, se incrementaron la cantidad de personas fallecidas por cáncer, hipertensión, infartos del corazón y diabetes. Entonces, la mortalidad por enfermedades crónicas, que pueden ser prevenibles, pero que requieren continuidad, oportunidad en la atención y un equipo de profesionales con las capacidades adecuadas, aumentan.
Esto va de la mano con ver que por dos establecimientos de salud en el primer nivel de salud, solo uno cuenta con médico. Entonces, si la mitad de establecimientos de primer nivel no tiene médicos, ¿cómo podemos diagnosticar o manejar las enfermedades crónicas? Para buscar un diagnóstico hay que tener capacidades y los profesionales de la salud están entrenados para identificar y buscar estas patologías. No podemos hablar de prevención de cáncer si no hay nadie que lo sospeche y menos equipamiento. Entonces, lo que estamos viendo es que en el sector privado se puede ir a un laboratorio para tomar de manera ambulatoria un marcador tumoral o hacerse una resonancia magnéticas, una mamografía, ecografía u otros, y diagnosticar el cáncer e iniciar el tratamiento. Lo cual, para esta enfermedad, es prácticamente salvar tu vida o vencer la enfermedad.
Sin embargo, en el Perú, las personas no tiene un servicio público que les garantice un diagnóstico seguro y tienen que viajar a Lima, al Hospital Neoplásicas que tiene gran tecnología y un gran staff, para diagnosticar car el cáncer e iniciar el tratamiento y sobrevivir. El costo es dejar de trabajar, moverse desde la región a Lima, incrementar los gastos, dejar a la familia y demás.
En el sector público tenemos, entonces, un gran problema de falta de profesionales de la salud en el primer nivel, que es, supuestamente, el sector que se quiere fortalecer. Además, de problemas en la capacidad resolutiva en general. Es decir, no hay infraestructura ni equipamiento.
La organización de los servicios de salud, está regulada de tal manera que las personas para diagnosticarse un cáncer debe de ir de su región al Rebagliati o ir al Neoplásicas. No puede ser vistas en el primer nivel de atención, salvo para el cáncer de cuello uterino. Si una persona tiene sospechas de cáncer de mama, leucemia u otras, tiene que ser referido al tercer nivel de atención, que es, además, pequeño.
Esto último es lo que genera las grandes colas y los grandes problemas, por ejemplo, para esperar cirugías. Hoy puede demorar hasta 800 días una cirugía simple. Entonces, son miles de personas que pueden estar esperando.
Esto ocurre porque el sector público y sus establecimientos, durante muchos años, no ha sido priorizado. Además, el marco regulatorio actual es obsoleto para la tecnología y problemas de salud que tenemos.
¿Los constantes cambios de ministros afectaron esta situación?
Durante el año pasado el sistema de salud se ha deteriorado rápidamente, producto de los cambios de funcionarios y de la falta de competencia y capacidades en los cuerpos gerenciales, tanto a nivel local como regional. La falta de financiamiento crónica que tiene el SIS, que solo recibe 2 mil millones de soles al año para cubrir a 25 millones de peruanos. Claramente, la falta de políticas en el sector porque el 2022 hemos vivido con un Ejecutivo que trata de sobrevivir y justificar su ineficiencia, por lo que no se centraba en los problemas de fondo, más allá de la vacunación COVID19, que finalmente perdió impulso.
¿Este 2023 hay factores de riesgo adicionales?
La inestabilidad no debería continuar, pues, requiere una sostenibilidad en las políticas públicas. Se debería fortalecer la meritocracia para tener funcionarios públicos de carrera que puedan responder a través de indicadores de gestión y no por decisiones políticas.
En EsSalud se debería tener una reforma del gobierno corporativo. La entidad tiene el 75% del sector privado, es decir, del aporte de los trabajadores del sector privado. En el directorio hay 3 representantes de los trabajadores y 3 del Estado, pero solo este último decide quien presiden la entidad. El resto del directorio no tienen ninguna decisión en la definición del presidente ejecutivo ni del gerente general, por lo que no puede supervisar. Esto se debe fortalecer para darle estabilidad.
La conflictividad social se caracterizan por ser lugares donde el Estado tiene menor calidad de servicio en salud. Por ejemplo, en Apurímac o Ayacucho las personas tienen que moverse a Lima para un hemodiálisis, para ser operados o diagnosticados. Esto debería darse dentro de su región. Eso tiene que ser resuelto en corto plazo, para ello se puede generar redes de intercambio prestacional con el sector privado, con reglas transparentes, que permitan mejorar la calidad en la atención de las personas.
Otro elemento es que tenemos autoridades nuevas. En algunos casos con mucha trayectoria y otras con desconocimiento del sector salud. Entonces, el Ejecutivo tiene un rol muy importante en poder alinear a los gobiernos regionales para que las políticas sanitarias nacionales puedan ser cumplidas y, por otro lado, no trasladar la incertidumbre por los cambios de funcionarios que se darán en los hospitales a propósito del ingreso de los nuevos gobernadores.
No podemos en este periodo darle paso a tomar varios meses para aprender como es la gestión pública o para tener clara las reglas de control, porque la corrupción nos ha hecho mucho daño. El Ejecutivo tendrá que alinearlos y enfocarlos en objetivos sanitarios de corto plazo, desde la parte preventiva, promocional hasta recuperativa.
La finalidad es que la población vuelva a confiar en sus autoridades y entrar en un año electoral estable y en donde se permita poner, por fin, temas en la agenda.
¿Qué retos existen?
Cada cierto tiempo sale un político que dice que va a controlar los precios en el sector privado o que controlará las propiedades en el sector privado, pero en realidad, como vemos en los datos, el problema no es ese, sino que mucho de los hospitales están desabastecidos. Por eso, las personas tienen que ir a una farmacia en la calle. ¿Por qué un asegurado en el servicio de salud pública tiene que ir a la calle a comprar medicamentos si se las tiene que dar completamente gratis el EsSalud o el SIS? ¿Por qué debe pagar una cirugía si esta debe hacer EsSalud o el SIS?
Si hay un problema de fondo en el cual centrarse, diría que es en generar eficiencia rápidamente y resolver problemas de corto plazo. Uno sería el abastecimiento de medicamentos y que estén oportunamente disponibles para las personas.
Otro elemento es la salud pública que tiene que ver con la anemia. Tener soluciones reales para ello con resultados concretos. Esto en la parte preventiva.
Desde la ACP hemos impulsado el intercambio prestacional, las reglas de contratación pública y las reglas financieras han generado que los procesos de intercambio demoren mucho y terminen generando deudas entre el sector público y privado.
El MEF y Minsa deberían tener un financiamiento fideicomisado que nadie puede movilizar que se destine para pagar oportunamente los servicios de salud que se brindan. También consideramos que una medida rápida sería generar la libre elección de prestadores. Si el sector público no puede darte una cita para consulta externa para 30 días o no puede programar una cirugía para 90 días, pues los ciudadanos pueden ser libres de elegir en el sector privado formal una clínica que, de acuerdo a sus ingresos o a la tarifa del SIS, puedan darle la cobertura y desde el SIS pagarlo sin que la persona gaste de su bolsillo. Para ello, el SIS y EsSalud deberían transparentar la cifra. Al final, la persona tendría la libre elección.
De esa manera, durante este año, podríamos generar, apoyando al Ministerio, que las personas no tengan que esperar años para operarse o diagnosticarse. De repente pueden iniciar su tratamiento antes y tener una reducción de la mortalidad que mencioné.
La propuesta de Sigrid Bazán ha generado cuestionamientos. ¿Es oportuna?
Durante el 2022, hemos visto varias medidas intervencionistas como el proyecto ley de la congresista Digna Calle que pretendió que Susalud haga control de tarifas en las clínicas o aseguradoras. También vimos un Decreto Supremo que aún no ha sido derogado que pretender expropiar la infraestructura de las clínicas y los equipos de las clínicas.
Estos proyectos siempre salen, pero lo que en realidad se le dice a los ciudadanos es que como no se puede resolver el problema público, se va a buscar tener precios bajos en el sector privado para generar que gastes de bolsillo. Lo que debemos entender que este gasto es un indicador de un sistema de salud inequitativo. El gasto de bolsillo es de 11 mil millones, 7 mil millones son pagados por asegurados del SIS o EsSalud, que de acuerdo a la ley deberían tener 100% de cobertura.
Lo que vemos es que el principal lugar en el cual se atienden los peruanos, sobre todo los más pobres, son las farmacias porque el sector público no les brinda capacidad de respuesta. Las políticas públicas deben enfocarse en que el sistema de salud sea financiado correctamente.
Requiere que los ministros, los gobernadores y congresistas se sienten para ver cómo se distribuye el presupuesto en salud, el canon y los impuestos. No se puede evadir esa discusión. Este es el problema de fondo, como hacemos que el sistema público le dé garantía a los pacientes. De lo contrario es como si el Estado le estuviera diciendo a los peruanos que se resignen con el servicio de salud que les puede dar.